گزارش حادثه سقوط بهمن در پیست اسکی چالیدره مشهد
در تاریخ اسفند ماه 1403، حادثه سقوط بهمن در پیست اسکی چالیدره مشهد، منجر به فوت یکی از شهروندان و مصدومیت تعدادی دیگر گردید. این حادثه، علاوه بر ایجاد تأثر و اندوه در جامعه، موجی از سوالات و ابهامات را در خصوص ایمنی پیست و عملکرد مسئولین مربوطه برانگیخت.
حادثه سقوط بهمن، در روزی که شرایط جوی نامساعد و بارش برف سنگین در منطقه حاکم بود، رخ داد. به گفته شاهدان عینی، حجم قابل توجهی از برف از ارتفاعات مشرف به پیست سرازیر شده و مسیر اسکی را مسدود کرد. متأسفانه، در این حادثه، یکی از شهروندان در زیر برف مدفون شده و جان خود را از دست داده و تعدای نیز مصدوم شدند.
بررسی ابعاد فنی:
شرایط جوی: بررسی دقیق گزارش‌های هواشناسی در روزهای منتهی به حادثه، نشان می‌دهد که هشدارهای لازم در خصوص احتمال وقوع بهمن صادر شده بود.
ایمنی پیست: وضعیت ایمنی پیست، از جمله وجود موانع حفاظتی، سیستم‌های هشدار دهنده و تجهیزات امداد و نجات، شیب و جهت مسیرهای اسکی مورد بررسی قرار گرفت.
عملکرد سیستم‌های هشدار: عملکرد سیستم‌های هشدار و اطلاع‌رسانی در زمان وقوع حادثه، از جمله نحوه اطلاع‌رسانی به اسکی‌بازان و اقدامات انجام شده برای تخلیه پیست، مورد بررسی قرار گرفت.
بررسی ابعاد حقوقی:
مسئولیت‌های قانونی: بررسی مجوزهای قانونی فعالیت پیست و مسئولیت‌های قانونی مسئولین در قبال ایمنی اسکی‌بازان، از جمله رعایت استانداردهای ایمنی و پیشگیری از حوادث، مورد بررسی قرار گرفت.
شکایات و ادعاها: شکایات و ادعاهای حادثه دیدگان و مستندات ارائه شده، از جمله گزارش‌های پزشکی و اظهارات شاهدان، مورد بررسی قرار گرفت.
وظایف نهادهای مرتبط: بررسی وظایف هر کدام از نهادهای مرتبط، مانند شهرداری، سازمان ورزش و جوانان، و شرکت پیمانکار پیست مورد بررسی قرار گرفت.
بررسی ابعاد مدیریتی:
عملکرد مدیریت پیست: عملکرد مدیریت پیست در زمینه رعایت نکات ایمنی و پیشگیری از حوادث، از جمله آموزش کارکنان، نظارت بر شرایط جوی و اقدامات پیشگیرانه و مدیریت بحران، مورد بررسی قرار گرفت.
آمادگی کارکنان: نحوه آموزش و آمادگی کارکنان پیست در مواجهه با شرایط اضطراری، از جمله نحوه امدادرسانی و تخلیه پیست، مورد بررسی قرار گرفت.
نظارت شهرداری: میزان نظارت شهرداری بر عملکرد پیست و اقدامات انجام شده برای اطمینان از ایمنی اسکی‌بازان، مورد بررسی قرار گرفت.
نتیجه‌گیری و پیشنهادات:
با توجه به بررسی‌های انجام شده، به نظر می‌رسد که سهل انگاری مسئولین پیست در عدم رعایت نکات ایمنی و پیشگیری از حوادث، نقش مهمی‌در بروز این حادثه داشته است. لذا، پیشنهاد می‌شود که:
تقویت نظارت: نظارت شهرداری و سایر نهادهای مربوطه بر عملکرد پیست‌های اسکی، به ویژه در زمینه رعایت نکات ایمنی، تقویت شود.
آموزش کارکنان: دوره‌های آموزشی منظم برای کارکنان پیست‌های اسکی در زمینه ایمنی و امداد و نجات برگزار شود.
تجهیز پیست‌ها: پیست‌های اسکی به تجهیزات ایمنی و امداد و نجات مدرن و کافی مجهز شوند.
اطلاع‌رسانی مناسب: سیستم‌های اطلاع‌رسانی مناسب برای هشدار به اسکی‌بازان در خصوص شرایط جوی نامساعد و احتمال وقوع بهمن ایجاد شود.
بازنگری استانداردها: استانداردهای ایمنی پیست‌های اسکی بازنگری و به روز رسانی شوند.
بررسی خسارات: میزان خسارت‌های وارد شده به افراد و پیست به طور کامل بررسی و جبران شود.
در این گزارش، از مدل حل مسئله مین باسادور(Simplex Process) برای بررسی ابعاد مختلف این حادثه استفاده شده و راهکارهایی برای جلوگیری از تکرار آن ارائه می‌شود.
۱. شناسایی مسئله
این حادثه، چندین عامل مطرح شده که باید بررسی شوند:
- آیا شرایط جوی نامناسب دلیل اصلی حادثه بوده است؟
- آیا سیستم‌های هشدار بهمن و ایمنی پیست به درستی عمل کرده‌اند؟
- آیا مدیریت پیست و مسئولان نظارتی اقدامات لازم را انجام داده‌اند؟
- آیا تجهیزات نجات و امداد و نجات در سطح استاندارد بوده‌اند؟
۲. تعریف و روشن‌سازی مسئله
برای تحلیل دقیق این حادثه، باید ابعاد فنی، حقوقی و مدیریتی آن مورد بررسی قرار گیرد.
الف) بعد فنی:
عدم وجود یا نقص در سیستم‌های هشدار بهمن
نبود بررسی‌های منظم از شرایط جوی و تغییرات برف
ضعف در مدیریت ترافیک اسکی‌بازان در مناطق پرخطر
ب) بعد حقوقی:
مسئولیت حقوقی پیست در قبال جان و سلامت اسکی‌بازان
بررسی قصور یا تخلفات مدیریت پیست و نهادهای نظارتی
مشخص شدن نحوه جبران خسارت به خانواده قربانی و مصدومان
ج) بعد مدیریتی:
عدم وجود برنامه‌های دقیق مدیریت بحران در مواقع اضطراری
فقدان سیستم اطلاع‌رسانی و هشدار سریع برای اسکی‌بازان
نبود آموزش کافی برای کارکنان پیست و تیم‌های امداد و نجات
۳. تدوین مسئله
با توجه به داده‌های جمع‌آوری‌شده، مسئله اصلی این حادثه را می‌توان به این صورت تعریف کرد:
«عدم وجود سیستم‌های نظارتی و ایمنی مناسب برای پیشگیری از سقوط بهمن و واکنش سریع در شرایط بحرانی، که منجر به خسارات جانی و مالی شده است»
۴. ایده‌پردازی
در این مرحله، راه‌حل‌هایی برای پیشگیری از حوادث مشابه ارائه می‌شود:
نصب سنسورهای پیشرفته هشدار بهمن در مسیرهای پرتردد اسکی
برنامه‌ریزی برای بستن پیست در شرایط جوی نامناسب
ایجاد مسیرهای ایمن‌تر برای اسکی‌بازان با کنترل دقیق شیب‌ها
افزایش تعداد نیروهای امداد و نجات و آموزش مداوم آن‌ها
شفاف‌سازی مسئولیت‌های قانونی پیست و نهادهای نظارتی
طراحی سامانه دیجیتال هشدار برای اطلاع‌رسانی سریع به اسکی‌بازان
۵. ارزیابی و انتخاب راه‌حل
نصب سیستم‌های هشدار هوشمند و پیش‌بینی بهمن در مناطق خطرناک.
تدوین الزامات قانونی سختگیرانه‌تر برای مدیریت پیست‌های اسکی.
راه‌اندازی برنامه‌های آموزش ایمنی برای اسکی‌بازان و کارکنان پیست.
۶. برنامه‌ریزی اجرا
نصب سنسورهای هشدار بهمن: با همکاری متخصصان هواشناسی و مهندسان ایمنی
اصلاح قوانین و نظارت سختگیرانه: تصویب آیین‌نامه‌های جدید توسط مراجع قانونی
آموزش تیم‌های مدیریت بحران: طراحی کارگاه‌های آموزشی برای امدادگران و کارکنان پیست
۷. اجرا
در این مرحله، اقدامات اجرایی به‌صورت گام‌به‌گام انجام می‌شوند:
اجرای آزمایشی سیستم‌های هشدار و ارزیابی عملکرد آن‌ها.
اصلاح و تدوین قوانین ایمنی جدید برای پیست‌های اسکی.
آموزش و افزایش آگاهی عمومی‌اسکی‌بازان در مورد خطرات بهمن.
۸. ارزیابی و بهبود
عملکرد سنسورها و سیستم‌های هشدار بهمن به‌صورت دوره‌ای بررسی می‌شود.
نحوه اجرای قوانین ایمنی و میزان رعایت آن‌ها پایش می‌شود.
آموزش‌های ایمنی و مدیریت بحران به‌روزرسانی شده و به‌صورت منظم ارائه می‌شود.
اقدامات کلیدی برای جلوگیری از حوادث مشابه:
نصب سیستم‌های هشدار هوشمند برای پیش‌بینی بهمن
ایجاد قوانین ایمنی سختگیرانه‌تر برای پیست‌های اسکی
افزایش نظارت و بازرسی‌های دوره‌ای توسط نهادهای مسئول
آموزش تخصصی پرسنل و اسکی‌بازان برای مدیریت بحران